TRAITEMENT DU CANCER ET DES METASTASES DU FOIE A LYON

Le foie est un organe vital. Traiter les tumeurs présentes sur le foie n'est possible que si l'on arrive à préserver sa fonction. Les traitements mini invasifs offrent deux possibilités:

- Détruire à travers la peau de petits cancers primitifs ou des métastases du foie sans faire de chirurgie, en préservant un maximum la fonction du foie, grâce à une aiguille miniature insérée sous contrôle de l'imagerie

- Injecter directement dans les tumeurs du foie des traitements anti tumoraux par les artères nourricières  (chimiothérapie, chimio embolisation, radiothérapie interne..) ou à travers la peau par une aiguille.

Pour chacun de ces gestes le radiologue interventionnel vous confirmera la possibilité d'un traitement mini invasif, il vous expliquera le déroulement du traitement, et l'indication sera confirmée en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP).

Il peut s'agir de cancer primitif du foie (carcinome hépato-cellulaire ou CHC, cholangiocarcinome) ou de métastases de cancer du colon mais aussi du cancer du sein, de mélanome de la choroïde, du cancer de la thyroïde, de carcinome neuro-endocrine...

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Destruction percutanée des tumeurs par radiofréquence ou micro-onde.

Le traitement des cancers du foie à lyon est réalisé grâce à une aiguille contenant une électrode, relié à un générateur d'onde de radiofréquence (mono ou multi bi-polaire) ou de micro-onde.

Pendant que vous dormez l'aiguille est guidée à travers la peau et guidée au sein de a tumeur sous échographie ou scanner. A la pointe de l'aiguille dans la tumeur les ondes vont faire augmentée la température à plus de 80° permettant ainsi de la détruire. La brûlure doit être un peu plus grande que la tumeur pour prendre un peu de marge.

L'aiguille est ensuite retirée en coagulant le trajet de ponction pour éviter tout saignement.

La surveillance est de 6h minimum en ambulatoire ou avec une nuit d'hospitalisation, pour dépister tout hématome ou douleur suite au geste.

Les douleurs sont exceptionnelles, 90 % des gens ne ressentent rien, pour les 10% restant les douleurs sont généralement faibles et bien soulagées conjointement avec une équipe d'anesthésiste.

Vous êtes revu à 1 mois avec une imagerie du foie pour s assurer de la bonne destruction complète de la lésion.

Les cellules tumorales sont remplacées par un tissu cicatriciel qui va rétrécira avec le temps.

Le radiologue peut ensuite vous suivre plusieurs mois en parallèle de l'oncologue pour s'assurer de l absence de récidive plus tardive sur des imageries qui sont parfois d'interprétation complexe, puis le suivi est assuré à nouveau uniquement par votre oncologue.

Avant de confirmer le traitement le radiologue interventionnel vous verra en consultation pour s'assurer que la tumeur est bien visible et que rien ne gène pour réaliser cette ponction puis cette brûlure.

Qu'est ce que la thermo-ablation par radiofréquence ? 

Quels sont les avantages de la thermo-ablation par radiofréquence ?

Quels sont les avantages de la thermo-ablation par radiofréquence ?

Repérage

Repérage

Patient de 56 ans métastase de 2 cm unique non opérable en haut du foie droit. Repérage per opératoire sous échographie avec fusion GPS du précédent scanner

Début du traitement

Début du traitement

A gauche mise en place de l'aiguille de micro-onde inséré à travers la peau dans le nodule sans incision. Pour s'assurer d'une visibilité optimale, et pour protéger le diaphragme au contact, de l'eau a été inséré autour du foie par un petit tuyau. A droite le traitement débute et l'extrémité de l'aiguille chauffe à plus de 120°, la lésion devient blanche petit à petit.

Fin du traitement

Fin du traitement

Le traitement est finit au bout de 6 minutes, la lésion est bien traitée. Le patient est parti sans douleur 6 heures après le geste.

Controle IRM

Controle IRM

Le patient est revu en consultation par le radiologue interventionnel avec une IRM qui s'assure du caractère complet du traitement avant d'être de nouveau suivi en alternance par son oncologue.

 
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Chimio-embolisation

La chimio-embolisation  ou chemoembolisation est un traitement du cancer du foie à Lyon mini invasif permettant de délivrer un traitement non pas dans tous le corps mais directement dans la tumeur du foie en passant par les artères.

Le radiologue interventionnel va faire une ponction sur l'artère de la jambe ou du poignet, puis il va guider des petits cathéters sur des guides pour atteindre les artères du foie.

Il va ensuite repérer les artères nourrissant la  ou les tumeurs et y injecter le traitement,  un produit bouchant les artères de la tumeur (embolisation) associé à une chimiothérapie qui va être bloquée avec. Elle est réalisé sous sédation avec un médecin anesthésiste car l'injection du traitement donne parfois des douleurs.

La chimiothérapie utilisée est différente en fonction du cancer du foie ou des métastases (ex: idarubicine dans les cancers hépato cellulaire). Le fait qu'elle soit bloquée directement dans la tumeur permet d'augmenter la concentration de chimiothérapie intra-tumorale et à contrario de diminuer la concentration dans le reste du corps.

L'embolisation elle même à aussi un rôle important car en étant privé de leur artères qui les nourrit les tumeurs vont se nécroser. 

La principale complication est le syndrome post embolisation lié à la réaction du foie et des tumeurs juste après le geste, qui survient dans environ 20% des cas. Une perfusion avant et pendant 2 jours après le geste aide à diminuer la fréquence et l'importance de ce syndrome, qui peut comporter fièvre, fatigue, nausée et douleur du coté droit. Une complication plus grave est l'insuffisance de fonction du foie si il ne tolère pas le traitement, c est pourquoi le traitement ne se fait jamais sur tout le foie en une séance, mais par moitié de foie (lobe) en 2 séances, afin d'être certain de la bonne tolérance. Ce traitement ne peut donc pas être réalisé si la fonction du foie est déjà trop mauvaise.

L'objectif est comme pour les chimiothérapies de controler la maladie, de la stopper, réduire la taille des nodules, et dans les cas les plus favorables les faire disparaitre. Après une chimio embolisation l'ensemble des autres traitements des cancers du foie peuvent être proposés et sont évoquer à chaque RCP en fonction de l'évolution.

 
 
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Radio embolisation (ou irradiation interne sélective SIRT)

La radio embolisation, ou irradiation interne sélective par Yttrium 90, est un traitement du cancer du foie à lyon mini invasif délivré directement par les artères dans les tumeurs du foie. Il s'agit de délivrer de la radiothérapie par l'Y90 qui est un émetteur de rayon B- directement par l'intérieur du corps au contact de la tumeur, sans que les rayons ne passent à travers la peau. Il va être réalisé en 2 temps sous anesthésie locale simple en ambulatoire la plus part du temps par une ponction de l'artère du poignet (voie radiale):

- premier temps de planification ou Work up:

le radiologue interventionnel va réaliser une cartographie précise des artères du foie en repérant celles qui alimentent la ou les tumeurs. Il décide ainsi du ou des points d'injections qui sera le plus efficace (le plus de tumeur et le moins de foie possible) en bouchant des petites artères accésoires si besoin.

Il va injecter non pas le traitement mais un marqueur (albumine) qui va permettre de vérifier sur un examen en médecine nucléaire que le traitement cible bien les lésions, n’atteins pas les organes en dehors du foie, et surtout calculer avec le radiophysicien et le radiopharmacien la dose de traitement à injecter pour être efficace sans être dangereux sur la fonction du foie. Cette étape est parfaitement indolore.

- deuxième temps de traitement:

le radiologue va simplement injecter la dose du traitement calculée à l'endroit prévue. Le bon ciblage est la encore confirmé par un PET Scanner. Ce traitement est très bien toléré, rares sont les douleurs ou les complications, mais les patients présentent dans 30% des cas de la fatigue significative plusieurs jours après. La vraie complication est l'insuffisance de fonction du foie si la dose d'irradiation délivrée au foie est trop importante (REILD syndrome), notamment si celui ci avait déjà une fonction altérée avant. Pour cela l'équipe doit respecter un certain seuil de dose au foie à ne pas dépasser, et le radiologue interventionnel doit favoriser au maximum des points d'injection ciblant les artères de la tumeurs et non du foie sain, ce qui n est pas toujours possible en fonction des anatomies.

Si la dose délivrée à la tumeur à pu être conséquente il y aura une réelle nécrose tumorale. Si la dose n est pas optimisée la maladie sera simplement ralentie. Cette technique peut être utilisée pour détruire complètement un segment ou un lobe du foie (segmentectomie et lobectomie radique) ou pour préparer une chirurgie (hypertrophie compensatrice controlatérale).

Le radiologue interventionnel vous verra en suivi à 3 mois pour juger de l'efficacité du traitement et s'assurer de l'absence de complication.

 

PET TDM

PET TDM

Paitiente de 55 ans, métastase hépatique unique d'un cancer du sein. Refus de la chirurgie. Le Pet scanner montre bien la métastase en rouge

Première étape : Plannification

Première étape : Plannification

La première étape est la plus importante: le radiologue interventionnel guide un cathéter par l'artère du poignet ou de la jambe dans le foie. Il réalise des images pour dépister la zone de la tumeur (cercle rouge). Un second micro-cathéter est avancé au plus prêt de la métastase pour injecter le produit test. La couverture de la tumeur est confirmée de suite en SPECT-CT.

Dosimétrie Optimisée Personnalisée

Dosimétrie Optimisée Personnalisée

Grâce au travail conjoint des radiophysiciens et médecins nucléaires, la dose nécessaire pour traiter la tumeur est précisément calculée et adaptée à chaque patient.

Contôle à 1 an

Contôle à 1 an

A un an du traitement la métastase a complètement disparu sur ce PET scanner de contrôle

 
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Chimiothérapie par cathéter intra artériel hépatique

Une autre façon de traiter à Lyon les cancer et métastases du foie directement est d'insérer un cathéter artériel hépatique, afin de pouvoir réaliser les cures de chimiothérapies bi-mensuel directement  dans les artères du foie

La pose du cathéter hépatique est un geste complexe et long (1h) réalisé par un radiologue interventionnel entraîné. Elle est parfaitement indolore et se réalise sous anesthésie locale avec une prémédication.

  1. Pourquoi une chimiothérapie intra artérielle hépatique ?

Les métastases hépatiques de cancer ont une vascularisation artérielle prépondérante. L’utilisation de chimiothérapie directement en intra artériel a l’avantage de pouvoir délivrer au sein des tumeurs des concentrations plus importantes que par voie veineuse où le produit arrive dans le foie plus dilué. A l’inverse, après le passage artériel hépatique, la concentration veineuse de la chimiothérapie est inférieure que par voie veineuse, avec donc moins d’effets secondaires. En pratique la chimiothérapie intra-artérielle hépatique (CIAH) est utilisée pour intensifier le traitement des cancer primitif ou métastases du foie. Le but est d’obtenir plus de patients opérables secondairement, ou de prolonger l’espérance de vie sous chimiothérapie seule.

La décision de CIAH est prise conjointement avec les différents spécialistes lors d’une réunion de concertation pluri-disciplinaire. Le patient est vu en consultation par l’oncologue et le radiologue interventionel afin d’en expliquer les avantages attendus et les complications éventuelles.

    2. Comment est inséré le cathéter hépatique ?

La pose se fait lors d’une hospitalisation de 24 heures dans un bloc de radiologie selon les étapes suivantes :

 

• Anesthésie locale et ponction de l’artère fémorale droite. Mise en place d’une sonde dans l’artère hépatique.

 

• Identification et occlusion proximales de branches artérielles naissant de l’artère hépatique ayant une destinée extrahépatique (digestive ou pancréatique) à l’aide d’un microcathéter et de microspires métalliques.

 

• Étude du nombre et de l’origine des artères vascularisant le foie :

- une seule artère hépatique : le cathéter de CIAH peut être inséré;

- plusieurs artères hépatiques : le cathéter de CIAH sera dans celle ayant le calibre le plus volumineux, et les autres seront occlues en proximal pour permettre une redistribution du flux artériel à l’ensemble du foie à partir de la seule artère conservée perméable (mono-pédiculisation du foie).

 

• Vérification per opératoire par angiographie rotationnelle ou angio-CT du caractère complet et uniquement hépatique de la perfusion

 

• Insertion du cathéter de CIAH :

- bloqué dans l’artère gastroduodénale avec trou latéral dans l’artère hépatique, puis occlusion au micro-cathéter de l’artère gastroduodénale, en parallèle et autour du cathéter de CIAH déjà en place, par des spires métalliques.

- libre dans l’artère hépatique si insertion bloquée impossible.

 

• Mise en place de la chambre implantable en fosse iliaque droite

           3. Une fois le cathéter en place comment l’utilise t’on ?

 

Le cathéter va s’utiliser comme une chambre implantable veineuse à quelques exceptions.

La chimiothérapie peu débuter d'emblée juste après la pose. Tous les 15 jours le cathéter est contrôlé avant la chimiothérapie pour s'assurer de son bon positionnement et de l'absence de nouvelle artères à emboliser.

Les chimiothérapie peuvent parfois donner des douleurs aux ventres pendant l'infusion qui sont controlées en ralentissant le débit et par des traitements anti-douleurs. 

Cette technique a montré des résultats assez prometteurs et est une option validée chez les patients atteins de métastases hépatiques de cancer colo-rectal. Elle est en cours d'évaluation plus précise dans des essais cliniques pour savoir a quel moment exact il faut la proposer aux patients en comparaison avec les autres traitements. Le Dr Charles Mastier est investigateur pour ces essais cliniques, n'hésitez pas à lui demander des précisions.

FICHE INFORMATION SOIGNANTS: CIAH (à venir)
Cathéter dans le foie

Cathéter dans le foie

Image complète du cathéter

Image complète du cathéter

Boitier

Boitier

 
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Isolation Perfusion hépatique

L’isolation perfusion hépatique est une traitement du cancer du foie réalisé d'équipe puisque réalisée conjointement par radiologie interventionnelle, d'anesthésiste réanimateur et de perfusioniste aguerrie. Sous anesthésie générale le radiologue interventionnel va tout d'abord placer dans le cœur droit et la veine cave un cathéter bloquant par deux ballons le flux sanguins revenant du foie. Ce même cathéter va aspirer le sang du foie et le diriger en dehors du patient afin qu il soit filtré de tout produit avant de retourner dans la veine du cou du patient. Une fois ce circuit réalisé le radiologue va pouvoir s'introduire dans les artères du foie du patient et y injecter des chimiothérapies à très haute dose, puisque cette chimiothérapie sera ensuite récupérée dans le sang veineux du foie et filtré dans le circuit en dehors du patient.

Les risques de la procédures sont cardiaques et anesthésistes car lors du blocage du retour veineux au cœur il existe une chute tensionnelle importante qui sera compensée par le médecin anesthésiste réanimateur. Il existe aussi un risque de na pas filtrer toute la chimiothérapie avec baisse des cellules du sang (aplasie) qui sera surveillé pendant 3 semaines. Le traitement nécessite 2 nuits d'hospitalisation.

Ce traitement est utilisé dans plusieurs pays pour tout cancer hépatique, mais en France il n'est pour l'instant disponible que dans le cadre d'essai clinique comme l'essai FOCUS qui évalue son efficacité pour les métastases de mélanomes oculaires. Le Dr Charles Mastier était investigateur pour cet essai au Centre Léon Berard (seul centre Français pour cette étude internationale), n'hésitez pas à lui poser vos questions.

isolation perfusion hépatique

Isolation veineuse du foie par le cathéter à double ballon dans la veine cave inférieure de part et d'autre des veines sus hépatiques. Le radiologue interventionnel peut ainsi injecter la chimiothérapie à très haute dose qui sera filtrée à l'extérieur du patient.

Vous voulez en savoir plus?

Voici quelques liens utiles

Vidéo explicative de la RF hépatique par l'équipe de Gustave Roussy

Animation explicative de la Radioembolisation par Sirtex 

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